ביטוח סיעודי פרטי, האם כדאי?

ביטוח סיעודי הינו ביטוח בריאות אשר נועד להבטיח את יכולתו של אדם לשאת בהוצאות הרבות עת הגיע הוא למצב סיעודי. כיום, ישנן מספר דרכים ליהנות מפוליסת ביטוח סיעודי והן סיעוד מהביטוח הלאומי, ביטוח סיעודי מקופות חולים, ביטוח סיעודי קבוצתי וביטוח סיעודי פרטי. 

ביטוח סיעודי פרטי הינו ביטוח הנרכש על ידי המבוטח מאחת מחברות הביטוח המתמחות בתחום זה. ביטוחים אלו נהנים ממספר יתרונות על פני הביטוחים הסיעודיים המוענקים על ידי המדינה או קופות החולים. כמו כן, חברות הביטוח מתחרות ביניהם על כיסו של הלקוח. אי לכך, ביטוח סיעודי פרטי מעניק, על פי רוב, כיסוי בריאותי רחב ביותר. לעיתים, מבוטחים נהנים מביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת קופת חולים או מקום עבודה. עם זאת, ביטוחים קבוצתיים אלו הינם בעלי חסרונות שכן הם מתחדשים מדי מספר שנים וברוב הפעמים המבוטחים אינם מודעים לכל הסייגים בתוכנית הביטוח. פוליסת ביטוח סיעודי פרטי יכולה לבוא גם בתור השלמה לביטוח קבוצתי.

התנאי הראשון והחשוב ביותר בפוליסת ביטוח סיעודי הינו ההכרה בחולה כנמצא במצב סיעודי. הגדרה של מצב סיעודי נעשית במסגרת מבחן ה-ADL, מבחן בינלאומי הבודק את מסגולתו של החולה לבצע שש פעולות שגרתיות (כגון הלבשה, קימה, ניידות וכדומה). מרבית פוליסת הביטוח הסיעודי הפרטי מכירות במצב סיעודי כבר במקרים בהם החולה איננו מסוגל לבצע שתי פעולות מתוך השש (ובלבד שלפחות אחת מפעולות אלו תהיה אי שליטה על הסוגרים). כמו כן, פוליסות ביטוח סיעודי פרטי נוטות להכיר גם במצבים של תשישות נפש. תשישות נפש הינה מצב רפואי במסגרתו החולה מסוגל, לכאורה, לבצע את כל הפעולות במבחן ה-ADL אך הוא זקוק לליווי צמוד במשך כל שעות היממה. יש לשים לב גם לגובה הכיסוי המגיע לחולה בנסיבות מצבו הבריאותי. מומלץ לבדוק האם פוליסת הביטוח הסיעודי הפרטי מעניקה פיצויי מלא בכל מצב.

חריגים

פוליסות ביטוח סיעודי כוללות לעיתים גם חריגים. חריגים אלו הינם מצבים בריאותיים אשר שוללים את קבלת הכספים. לדוגמא, מצב סיעודי בגין אירוע טרור או תאונת דרכים. פוליסת ביטוח סיעודי פרטי הינה טובה ככל שמספר החריגים בה הינו קטן.

פיצויי או שיפוי

ישנן שתי דרכים אשר במסגרתן ניתן לשלם את הפיצוי עבור המבוטח – פיצויי או שיפויי. פיצויי הינו סכום כספי קבוע מראש המגיע למבוטח שהגיע למצב סיעודי. שיפוי הינו החזר תשלומים עבור הוצאות מוכחות. צורת תשלום על ידי פיצויי מוסכם הינו עדיפה במקרים בהם המלווה של החולה הינו בן משפחה. כמו כן, מיותר לציין כי במקום בו ישנו קושי להמציא קבלות עבור חברת הביטוח, מומלץ לפנות לדרך של תשלום בפיצויי.

סכומי הביטוח

פוליסות ביטוח סיעודי פרטי מעניקות למבוטח את שיקול הדעת לגבי סכומי הביטוח צמודי מדד. תולדה מכך הינה התאמת עלות הביטוח לתקופת הפיצוי וסכום הפיצוי.

תקופת הביטוח

פוליסות ביטוח סיעודי יכולות להיות מוגבלות בזמן (3-5 שנים) או לכל החיים. בשנים האחרונות, עם התקדמות הרפואה בגילאים המבוגרים, חולים סיעודיים נוטים להאריך שנים. אי לכך, מומלץ לבחור פוליסת ביטוח ארוכת טווח ככל היותר.

תקופת אכשרה ותקופת המתנה

תקופת האכשרה הינה התקופה בין מועד רכישת הביטוח הסיעודי לבין כניסת הביטוח לתוקף. מומלץ כי תקופת אכשרה זו תהיה קצרה ככל האפשר. חברות ביטוח פרטיות נוטות לאפשר ביטוח סיעודי ללא תקופת אכשרה כלל. תקופת ההמתנה הינה התקופה בין הגיעו של החולה למצב סיעודי לבין זכאותו לתשלום פיצויים. גם במקרה זה, מומלץ כי תקופת ההמתנה תהיה קצרה (חודש עד חודשיים). ישנן פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות אשר כוללות תקופת המתנה בת שלוש שנים. פוליסת ביטוח סיעודי זו אמורה להיכנס לתוקף בתום הזכאות על ידי פוליסות שב"ן (ביטוחים סיעודיים משלימים של קופות החולים). עם זאת, מומלץ לבחון האם קיימת זכאות לקבלת התשלומים כאשר החולה הסיעודי עומד בתנאי הזכאות מבחינת הביטוח הסיעודי הפרטי, אך אינו נכנס בגדרי פוליסת שב"ן.

ערכי סילוק

פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות כוללות בשנים האחרונות גם ערכי סילוק. מטרת ערכי סילוק אלו הינה לאפשר למבוטח ליהנות מפוליסה בעלת ערך ביטוחי מסוים גם כאשר הוא מפסיק לשלם את פרמיית הביטוח (על פי רוב בשל מצוקה כלכלית). לדוגמא, אדם אשר רכש פוליסת ביטוח סיעודי עבור פיצויי של 10,000 שקלים לחודש. ולאחר זמן מה הפסיק את התשלום כך שערכי הסילוק העמידו את שווי הפוליסה על 70%. מבוטח זה יזכה לביטוח סיעודי מהפוליסה בשיעור של 7,000 שקלים לחודש בהגיעו למצב סיעודי.

פרמיה – קבועה או משתנה

ביטוח סיעודי פרטי דורש מהמבוטח לשלם פרמיה חודשית. פרמיה חודשית זו יכולה להיות פרמיה קבועה או פרמיה משתנה. יתרונותיה של הפרמיה המשתנה הינם שהיא בדרך כלל נמוכה מאד בשנים הראשונות. עם זאת, פרמיה זו עלולה להתייקר באופן משמעותי בהמשך. פרמיה קבועה הינה גבוהה באופן יחסי כבר מן ההתחלה. עם זאת, פרמיה זו הינה קבועה לאורך כל השנים ומאפשרת התנהלות כלכלית נכונה.