ביטוח בריאות, כלי עזר לצרכן בבואו לרכוש ביטוח

ביטוח בריאות בישראל - רקע

ביטוח בריאות מורכב מכמה רבדים בחלוקה לפי ספק השירות וספקי הביטוח השונים (כפי שנסקר בדו"ח הממונה על שוק ההון לשנת 1988) :

ביטוח בריאות ממלכתי- נותן רובד בסיסי, סל שירותים הניתן מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי על-ידי קופות חולים.

קופות חולים מרחיבות את סל השירותים הבסיסי ומציעות רמות שירות נוספות, כגון השתלות בסכומים גבוהים ובחירת מנתח.

חברות ביטוח מרחיבות את סל השירותים הבסיסי ומציעות רמות שירות נוספות וכן נותנות גם רובד נוסף לסל השירותים הבסיסי- ביטוח בריאות פרטי הניתן על-ידי מבטחים בלבד, כגון ביטוח סיעודי.

הרובד הבסיסי

שירותי הבריאות הכלולים בסל הבסיס ניתנות על-ידי קופות חולים בהתאם לאמור בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח.

כל אזרח המעוניין ברכישת שירותים נוספים, כגון אפשרות בחירה אישית של המנתח, זמינות, נוחות וכיסוי מלוא ההוצאות לטיפולים בארץ ובחו"ל, חייב לרכוש אותם בנפרד בביטוח משלים, המהווה שכבה נוספת לסל הבסיס, ונמכר תמורת תשלום נוסף על-ידי קופות חולים וחברות ביטוח.

שירותי בריאות נוספים (להלן שב"ן) בקופות חולים:

תכניות השב"ן בקופות חולים כוללות מגוון כיסויים, עם תקרות וסכומי ביטוח מוגבלים, ומרבית השירותים ניתנים באזורי בחירה אצל ספקי שירות שבהסכם עם הקופה. הקופה מחויבת לצרף לתוכנית כל חבר המבקש להצטרף, ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי.

ביטוח פרטי באמצעות חברת ביטוח:

פעילות החברות מוסדרת באמצעות חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, הנותן דגש על עמידתן בהתחייבויות העתידיות כלפי המבוטחים וכן באמצעות חוק חוזה הביטוח שעל-פיו מוסדרת מערכת היחסים שבין המבוטח למבטח. אחד המאפיינים של הצטרפות לביטוח בריאות פרטי הוא הצורך בחיתום- תהליך בו חברת הביטוח בוחנת את מאפייני הסיכון של המבוטח הפוטנציאלי, לדוגמא על-ידי שימוש בהצהרת בריאות. כתוצאה מתהליך החיתום עשויה הפוליסה להתייקר למבוטח ספציפי, או לכלול הגבלות על כיסוי או כיסויים מסוימים בפוליסה. נדגיש, כי בעת מילוי הצהרת הבריאות יש להקפיד על גילוי נאות – אי גילוי נאות בעת מילוי הצהרת הבריאות עלול לפגוע באופן משמעותי בכיסוי הביטוח בשעת הצורך.

יצוין, כי ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל הנמכרים באמצעות חברות ביטוח, מאופיינים בהיותם רובד שני ו/או שלישי לביטוח הבריאות הממלכתי שבו מבוטחים כלל אזרחי המדינה, ולשרותי הבריאות הנוספים הנמכרים על-ידי קופות חולים.

מאפיינים נוספים של ביטוח בריאות פרטי הנמכר באמצעות חברות ביטוח

* מגוון מוצרים רחב המקשה על יכולת השוואה ובחירה בין תוכניות שונות.

* חיתום רפואי ומקצועי בעת ההצטרפות לביטוח.

* ביטוח ארוך-טווח, המחייב החלטה מושכלת מהמבוטח בשלב החתימה על העסקה.

* בדרך-כלל הפוליסות נמכרות כחבילה של כיסויים שונים, שאינן מותאמות תמיד באופן מלא לצורכי הלקוח.

* הפוליסות כוללות סוגים שונים של תגמולי ביטוח (פיצוי או שיפוי), המשליכים על אופיים של תגמולי הביטוח והאפשרות לקיזוז מתוכם. 

סוגי מוצרים בביטוח בריאות פרטי

ביטוחי בריאות מספקים כיסויים מסוגים שונים, להלן פירוט העיקריים בהם:

ניתוחים פרטיים בארץ ו/או בחו"ל – בחירת מנתח, הוצאות ניתוח, התייעצות לפני ניתוח, הוצאות אשפוז ועוד.
השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.
ביטוח סיעודי.
ביטוח מחלות קשות.
ביטוח אובדן כושר עבודה.
(הסברים לכיסויים נסקרו בדו"ח הממונה על שוק ההון לשנת 1999).

סוגים נוספים:
כיסויים נוספים נמכרים בדרך כלל כנספחים לפוליסה לביטוח בריאות, או כפרק בפוליסה בסיסית לביטוח בריאות. ביטוחים אלו באים, ברובם, לממן שירותים רפואיים משלימים לסל הבסיס, או לממן שירותים מוספים לו- כאלו שאינם נכללים בו, ואינם בגדר נזק בלתי הפיך, במובן של ההוצאה הכספית של המבוטח.

1.שירותים אמבולטוריים - שירותים רפואיים שלא בעת אשפוז, כגון התייעצויות עם רופא מומחה, טיפולים פיזיותרפיים וטיפולים רדיוטרפיים או כימותרפיים.

2. טיפולי רפואה משלימה (אלטרנטיבית).

3. בדיקות שונות - כגון בדיקות תקופתיות, בדיקות הריון, בדיקות לילדים, בדיקות הדמיה וכדומה.

4. חוות דעת משלימה (Second Opinion) - התייעצות עם רופא נוסך לפני ניתוח, כולל מומחה בחו"ל.

5. תרופות - מימון לרכישת תרופות שאינן נכללות בסל הבסיס.

6. ביטוחי שיניים - מציעים כיסוי למימון טיפולי שיניים (טיפולי שיניים אינם נכללים בסל הבסיס כלל), ובדרך כלל נמכרים כפוליסות עצמאיות, ומשווקים באופן קבוצתי.