הפיקוח על תכניות ביטוח הבריאות המשלים

מאת: שרון ברודצקי (מבוסס על מידע שפורסם במגזין " בשביל הבריאות")

הביטוח הסוציאלי הוא הבסיס של כל מערכת בריאות ציבורית. מערכת בריאות ציבורית שואפת לשוויוניות וסולידאריות בהענקת זכויות וגישה לשירותי הבריאות לכלל האזרחים.

לצד מערכות אלו התפתחו ביטוחי בריאות וולנטרים נוספים. קיימים שלושה סוגי ארגונים המציעים ביטוחי בריאות נוספים: אגודות שיתופיות ללא מטרות רווח כמו קופות החולים, חברות ביטוח מסחריות וחברות ממשלתיות. יש הסבורים שהבטחת שוויוניות היא רלוונטית רק בביטוח הציבורי ושמעבר לכך לכל אחד יש את החופש לערוך הסדרים פרטיים לעצמו ולפי ראות עיניו. לכן שוויוניות אינה שייכת כלל לתחום ביטוחי בריאות נוספים בין שהם ניתנים מקופות החולים או חברות מסחריות. אחרים גורסים כי נושא השוויון חשוב גם בביטוח המשלים. קיימת הסכמה רחבה כי בעתיד הקרוב ילך ויתרחב נושא הביטוח המשלים בעולם הודות לקצה התפתחויות טכנולוגיות ובשל השחיקה המתמדת בתקציבים הציבוריים לבריאות. תחזית זן מעלה סדרה של שאלות חברתיות רבות. מאמר זה יעסוק בשירותי הבריאות הנוספים אשר מציעות קופות החולים.

במשרד הבריאות קיים אגף המפקח על קופות החולים ושירותי הבריאות הנוספים. אגף זה קובע את קווי היסוד ואת ההנחיות לקופות החולים להפעלת תכניות אלו.

כל שינוי קל בתכניות הביטוח הנוספים משפיע על עמיתים רבים ולמעשה על המערכת כולה!

בשנת 1994 ניכנס לתוקפו סעיף 10 לחוק הבריאות הממלכתי אשר קובע כי קופות החולים יכולות להציע לעמיתיה שירותי בריאות נוספים אשר אינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי ( למעט שירותי סיעוד).

כל קופה יכולה לקבוע מה תהיה תקופת ההכשרה שלה, אשר בסופה יהיו העמיתים זכאים לכל השירותים והזכויות הניתנים במסגרת התכנית שהם חברים בה.

החוק מתיר לקופה לשנות מעת לעת את זכויות העמיתים בתכנית ואת גובה והסדרי תשלומיהם.

קופה שמחליטה לערוך שינויים בזכויות העמיתים עורכת בדיקה מקיפה במספר מישורים. הבדיקה נעשית בליווי משפטי של נוסח הזכות במסגרת תקנון התכנית.

שיקולים רבים עומדים בפני משרד הבריאות כאשר הוא עומד להחליט אם להוסיף זכות חדשה, להרחיב זכות קיימת וכדומה.

אסור לתכניות הביטוח הנוספים שתכלולנה שירות בהיקף הכלול בסל הבסיסי. נכון לימים אלו חברים בתכניות כאלו כ 70% מתושבי המדינה.

בכל קופה קיימים שני סוגי תוכניות ביטוח נוספות, האחת מספקת תוספת של כיסויים ושירותים מעבר לכיסויים אשר בסל הבריאות הבסיסי, והשנייה, מוסיפה זכויות או מרחיבה את הזכויות הקיימות מעל הרובד הראשון ומעל הסל הבסיסי.

סוגיה שעולה מעצם קיומן של תכניות הביטוח הנוספות היא הפגיעה כביכול בעקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית שעליהם מושתת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. סוגיית השוויון נוגעת בעיקר למבוטחים שאין ביכולתם להצטרף לביטוח המשלים בשל מצבם הכלכלי או כאלו אשר רכשו ביטוח פרטי. החוק כאמור אפשר לקופות להציע תכניות נוספות למבוטחים בידיעה שלא כל מבוטח יוכל לשלם את דמי החבר.

מתן השירותים הנוספים במסגרת הביטוח בריאות המשלים מעלה את אחוז הנגישות לשירותים שהם מעבר לסל הבסיסי בשל הפרמיה הנמוכה והעובדה שאין חיתום והחרגה של מבוטחים על רקע מצב רפואי או גיל, וכן בשל העובדה שהשירות ניתן על- ידי קופות החולים שהיא כידוע מלכ"ר ( מוסד ללא כוונות רווח).