ביטוח בריאות - כל מה שרצית לדעת - חלק א'

מאת מיכל בסה (חסין), עו"ד

הזכות לשירותי בריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי

כל תושב במדינת ישראל זכאי לקבל שירותי בריאות על פי חוק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר. המדינה אחראית לממן את סל שירותי הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13 לחוק. קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי החוק לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13. זה המקום לציין כי כל תושב שמלאו לו 18 שנים חייב להרשם כחבר בקופת חולים, לפי בחירת ומי שאינו רשום בקופת חולים ומבקש להירשם בקופת חולים עליו להגיש למוסד לביטוח לאומי בקשה לקבלת אישור כי הוא תושב וכן בקשה לרישום בקופת חולים. קיימת חובה מוחלטת להרשם כחבר בקופת חולים ואין די בתשלום מס הבריאות למוסד לביטוח לאומי.

דמי ביטוח בריאות

המוסד לביטוח לאומי גובה את דמי ביטוח הבריאות כשם שנגבים דמי הביטוח הלאומי. המדובר בתשלום חובה אשר נקבע על פי רמת ההכנסה. מכאן, ילדים שטרם מלאו להם 18 שנה ועקרות בית אינם משלמים דמי ביטוח בריאות. עבור שכיר, המעסיק מנכה את התשלום ממשכורתו, עצמאי משלם את דמי ביטוח הבריאות באותה דרך שבה משלם דמי ביטוח לאומי.סל שירותי הבריאות
שרותי הבריאות להם זכאי כל מבוטח מנויים בחוק ולזאת מתווספות התרופות המנויות בצו בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ"ה - 1995. ישנם שירותי בריאות המצויים באחריות קופות החולים וכן שירותי בריאות המצויים באחרויות משרד הבריאות.

החיסרון - ישנם שירותים שאינם כלולים בסל

החוק כולל סל שירותים רחב, אולם השירותים הכלולים בסל שבחוק ניתנים בהתאם לקריטריונים ספציפיים שעל פיהם הוכללו בסל. כך, הזכאות לקבלת תרופות לפי חוק ביטוח הבריאות מוגבלת לרשימת התרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות וניתנת כמובן, על-פי מרשם רופא. כמו כן, החוק מאפשר קבלת טיפול רפואי בחו"ל במקרים הדורשים בדיקה, אבחון, טיפול וניתוח ב: מערכת העצבים והמוח, מחלות לב וכלי דם, שאתות (גידולים), השתלות אברים, מומים מולדים. התנאי לקבלת שירותים בחו"ל הוא חוות דעת של קופת החולים לפיה החולה אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי או אם נשקפת לחולה סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים. או אם לדעת קופת החולים קיימת נסיבה רפואית חריגה. המבוטח רשאי לערער על חוות דעתה של קופת החולים לוועדת ערער. בחוק יש הגבלה של סכום הזכאות לקבלת טיפול רפואי בחו"ל.

יוצא איפוא, ביטוח הבריאות על-פי חוק למרות היותו מקיף ביותר אינו נותן את הפתרון למקרים ולצרכים רבים כמו: תרופות יקרות שאינן כלולות ברשימת התרופות של סל הבריאות, התייעצות וטיפול רפואי של רופאים בתי חולים, מעבדות ומכונים שאינם כלולים ברשימה של קופת החולים בה רשום החולה, בחירת מנתח, קבלת טיפול רפואי בחו"ל כאשר ניתן לקבל את הטיפול בארץ או במקרים שאינם כלולים ברשימת המקרים והמחלות המאפשרים קבלת טיפול רפואי בחו"ל על-פי החוק, מקרים בהם קופת החולים לא אישרה קבלת טיפול רפואי בחו"ל, הוצאות שונות לנסיעה ושהיה בחו"ל של החולה ומלוויו, והוצאות רבות אחרות. לצורך כך, מציעות חברות הביטוח ביטוח בריאות. בחלק הבא של מאמר זה תבחן סוגיית ביטוח הבריאות בחברת ביטוח.

הכותבת: מיכל בסה (חסין), עורכת דין ומגשרת מוסמכת. מחברת הספר "פילוסופיה של המשפט-מבוא לתורת המשפט" בהוצאת אתיקה.