ביטוח תרופות - עניין מסובך

מאת: שרון ברודצקי

סל התרופות הממלכתי אינו מסוגל לספק פיתרון מושלם לציבור רוכשי התרופות. מענה על כך נותנות חברות ביטוח פרטיות המספקות ביטוחי תרופות. הבעיה מתעוררת כאשר יש צורך להחליט באיזו פוליסה לבחור.

מי מאיתנו לא מודע לעובדה שהביטוחים הרגילים ואף המשלימים שמציעות לנו קופות החולים לא באמת נותנים כיסוי מלא לרכישת תרופות?  במקרים רבים על המבוטח להוציא מכיסו מאות רבות של שקלים בחודש על מנת להשלים את חלקו ברכישת תרופות אשר נמצאות או שלא נמצאות בסל התרופות.

לפי "מכון ברוקדייל", שהוא המרכז המוביל בארץ למחקר חברתי יישומי, כוללת כיום רשימת התרופות, שאינן כלולות בסל, 430 תרופות, כולן מצילות חיים. לאחרונה פורסם, שמשרד הבריאות מבקש להכניס לסל 181 תרופות נוספות, שלא נכללו עד כה ושלא ניתן היה להכלילם עקב הקיצוצים הבלתי פוסקים בתקציב המדינה.
עם זאת, גם אחרי תוספת התרופות מרשימת ה-181, בהנחה שמשרד האוצר יאשר אותן, עדיין יוותרו מאות תרופות, רובן מצילות חיים, מחוץ לסל. בחו"ל כבר הוכנסו לשימוש אלפי תרופות חדשות, אך הן עדיין לא הגיעו לארץ ולכן לא ייכללו בסל התרופות בכל מקרה.

מהו ביטוח תרופות?

כאן ניכנס עניין ביטוח התרופות. ביטוח תרופות כשמו כן הוא, הביטוח נועד לסייע לאדם במימון תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות . עד כאן טוב ויפה, אך למעשה מדובר בעניין מסובך הרבה יותר. התוכניות הקיימות לביטוח תרופות מגדירות באופן שונה את מקרה הביטוח , בחלק מהתוכניות נקבע כי על התרופה להיות מאושרת רק על ידי הרשויות המוסמכות בישראל ולהיכלל ברשימת התרופות המאושרות, בעוד שפוליסות אחרות נותנות כיסוי ביטוחי גם עבור תרופות המאושרות על ידי הרשויות המוסמכות בארה"ב (ה – FDA ׂ) או באיחוד האירופי (ה – EMEA) . הבעיה מתעוררת כבר בתהליך רכישת הפוליסה כאשר אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות השונות. כתוצאה מכך, המבוטח אינו מודע להבדלים הנובעים מההגדרות השונות של הכיסוי הביטוחי. ייעוץ רפואי מקצועי יכול אולי להקל על קבלת ההחלטות, אך אל לנו לשכוח כי קיימים שינויים מהירים ובלתי פוסקים בפיתוחי התרופות, בסטאטוס שלהן, כלומר במעבר שלהן מתרופות הרשומות כפטנט לתרופות גנריות.

להלן מספר עובדות בסיסיות באשר לביטוחי התרופות:

1.הכיסויים בחברות הביטוח השונות נעים בין כחצי מליון ועד כמיליון וחצי ₪.

2.למעשה לא קיימת רשימת תרופות אשר לפיה ניתן להחליט, כיוון שהתנאי הוא: אי הימצאותן בסל הבריאות כשבחלקן הימצאותן בהתוויה למחלה שונה.

3.קיימות פוליסות אשר נותנות מענה גם לתרופות ביולוגיות.

4. ההשתתפויות העצמיות נעות בין 0 לכ- 500 ₪ לעיתים כאחוזים, או בדרך כלל 5%-15% מעלות התרופה.

5. תקופת הביטוח היא לכל החיים.

לסיכומו של עניין, ביטוח התרופות הוא עניין מורכב מידי עבור המבוטח הפוטנציאלי, המבוטח צריך להפגין התמצאות רבה בעולם התרופות המתפתח ומשתנה, לא יכול להביט בתפריט תרופות שיכול לעזור לו לקבל החלטה, כמו כן לא יכול לחזות שינויים בסטאטוסים של תרופות, שינויים אשר משפיעים ישירות על מחיר התרופה בעולם. המבוטח צפוי גם להיתקל בקשיים רבים כאשר ירצה לערוך השוואה על מנת לבחור את הפוליסה המתאימה עקב ההתניות הרבות בפוליסה בפרט עקב העובדה שהכיסויים משתנים בתדירות גבוהה כתוצאה מתוכניות חדשות לשיפורן ע"י חברות הביטוח.