מהי חובת הגילוי היזום של מבוטח ומתי היא חלה?

מאת מיכל בסה (חסין), עו"ד

סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח עוסק בחובת הגילוי היזום של המבוטח. כלומר - מתי יחשב מבוטח כמי שהסתיר מחב' הביטוח עובדה שהייתה עליו חובה לגלותה מיוזמתו. סעיף זה מאפשר לחב' הביטוח לבטל את הפוליסה ופוטר אותה מתשלום למבוטח.

כדי להיכנס בגדרו של סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח- על המבטחת להוכיח התקיימותם של 4 רכיבים מצטברים: א. הסתרה
ב. בכוונת מרמה
ג. של עניין מהותי.
ד. המבוטח ידע כי המדובר בעניין מהותי.

רכיב ה"הסתרה" ב"כוונת מרמה"

המילה "הסתרה" מלמדת על "כוונה שלילית ואי-מוסריות מצדו של המבוטח המסתיר את המידע, וגם בלי להיזקק למילים "בכוונת מרמה", נתפסת ההסתרה בדרגת חומרה גבוהה יותר מאי הגילוי הנובע מחובת תום הלב שלפי סעיף 12 לחוק החוזים (חלק כללי)... הצורך בהוכחת "כוונת מרמה" מציב בפני המבטח דרישה חמורה אף יותר מזאת שניתן ללמוד מן המילה "הסתרה".

חובת הגילוי היזום

"כאשר מוצגת לפני המועמד לביטוח שאלה ספציפית, אזי בכל הנוגע לנושא הקשור בשאלה זו ולפריפריה המיידית של אותו נושא יוצא המועמד ידי חובתו, אם נותן הוא על שאלה זו תשובה כנה ומלאה, ואזי פטור הוא מלהוסיף באותו נושא פרטים, עליהם לא נשאל" .

שאלות אשר המבטח אינו שואל במפורש, בטופס הצעת הביטוח.
עשויות להיחשב כמידע בלתי רלבנטי, שאין חובה על המבוטח להעלות מיוזמתו.

עניין מהותי

על פי ההלכה הפסוקה, "מהותיות" המידע, אשר הוסתר כביכול מפני המבטחת- תיבחן על פי קנה מידה של מבטח סביר: "התשובה לשאלה, כיצד היה נוהג "מבטח סביר" במקרה מסוים, ניתנת אפוא על-ידי בית המשפט, הקובע, לפי אמות מידה אובייקטיביות שהוא מעצב, את מידת נכונותו של המבטח לכרות את החוזה.

אשר לשאלה מהו "עניין מהותי" בעיניו של מבטח סביר - הרי היא מצריכה, בחינה משני היבטים:

א.העקרוני,ניתנת תשובה לשאלה, אם העניין שעל המבוטח היה לגלותו למבטח, לפי אופיו וטיבו. רלוואנטי לסיכונים שאותם באה הפוליסה לכסות...
ב. הספציפי, ניתנת תשובה לשאלה, אם העובדות שהיו בידיעתו של המבוטח במקרה המסוים היו עלולות להשפיע על נכונותו של המבטח לכרות את חוזה הביטוח אילו נתגלו לו.

בגדרו של "עניין מהותי" נכלל, אפוא, "כל מידע העשוי להשפיע על סיווגו של המבוטח, על גובה הפרמיה שלו ועל נכונותו של המבטח לבטח את המבוטח, בתנאים מיוחדים או בלעדיהם".

ידיעת המבוטח

על כך שהמידע הוא מידע "מהותי"- המדובר בידיעה סובייקטיבית של המבוטח הספציפי. בעניין זה "לא די בהוכחה שהמבוטח ידע את העובדות העירומות כשלעצמן - אותן עובדות אשר, לפי הטענה, הן עניין מהותי - אלא שידיעתו חייבת לכלול גם את הערכתו שהן מהוות עניין מהותי... ". כמו כן, אין די בידיעה קונסטרוקטיבית, אלא יש להוכיח ידיעה של ממש מצד המבוטח .

לסיכום - בית המשפט קבע כי אין זה סביר כי מבוטח אשר בכוונתו להערים על חברת הביטוח- ימסור לה שאלון בריאות מלא ועדכני שמולא ע"י רופא המשפחה שלו, אשר כולל מידע אודות כל המחלות מהן הוא סובל, כמו גם הצהרה, שחור על גבי לבן, של רופא המשפחה , לפיה הוא מוגבל בביצוע פעולות היום יום. אין זה גם סביר, שמבוטח כזה יעביר למבטחת את כל החומר הרפואי, לרבות ממצאי בדיקות עדכניים, הנוגע למחלותיו.

כך, הימנעות מלהשיב לשאלה בטופס בקשת ההצטרפות לביטוח הבריאות אין בה כדי להעיד על הסתרה מכוונת או על "כוונת מרמה" שכן הימנעות מלהשיב לשאלה אינה מהווה בהכרח תשובה שלילית.

הכותבת: מיכל בסה (חסין), עורכת דין ומגשרת מוסמכת. מחברת הספר "פילוסופיה של המשפט-מבוא לתורת המשפט" בהוצאת אתיקה.