קופ"ח מאוחדת מחוייבת לשלם עבור ניתוח בטורונטו

מאת: עו"ד מיכל בסה (חסין)

נדחה ערעור שהגישה קופת חולים "מאוחדת" על החלטת בית הדין האזורי לעבודה שחייב אותה להחזיר לשני מבוטחים בביטוח "מאוחדת עדיף", תשלום ששילמה עבורם חברת ביטוח פרטית, בה היו מבוטחים, לצורך ניתוח שנערך לבנם בטורנטו, ואשר אושר על ידי משרד הבריאות.

העובדות

בית הדין האזורי לעבודה חייב את קופת חולים מאוחדת, לשלם למשיבים סך של 34,860 דולר ו-15,000 ₪ כהוצאות. מכאן ערעור קופת החולים.

בגיל שנה וחמישה חודשים חלה בנם של התובעים במחלת הסרטן. לאחר טיפולי כימותרפיה החליטו רופאי בית החולים על שם דנה במרכז הרפואי איכילוב בתל אביב, ובהתייעצות עם רופאים בעלי שם עולמי בתחום זה, לנסות לטפל בו בטיפול כימותרפי אחר. כן החליטו הרופאים כי באם טיפול זה לא יועיל ישלח החולה לניתוח דחוף בחוץ לארץ מאחר ובישראל אין ניסיון בטיפול זה.וההורים הם תושבי ישראל ומבוטחים במסגרת חוק ביטוח ממלכתי ה'תשנ"ד–1994, כמו כן, היו מבוטחים בתקופה נשוא התביעה בביטוח רפואי משלים בקופת החולים במסגרת "מאוחדת עדיף". בנוסף לכך היתה ברשותם פוליסת ביטוח פרטית בחברת הביטוח דולב - "קו הבריאות". הביטוח הפרטי בדולב מוגבל לסך של 50,000 דולר של ארה"ב וכן הוא מוגבל למבוטח, למקרה ביטוחי ולתקופת הביטוח.

הואיל ומצבו של בנם החמיר באופן דרסטי הוחלט על ידי רופאי בית החולים להעביר אותו בהקדם לניתוח בבית חולים לילדים בטורונטו שבקנדה. לא היה לרופאים המטפלים ספק כי אין בישראל הניסיון הדרוש לטיפול במקרה נדיר זה. ואכן, הוטס בנם לטורונטו.

ביצוע הניתוח בחוץ לארץ אושר על ידי משרד הבריאות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הדבר נעשה בדרך המתחייב מהוראות תקנות טיפול במדינות חוץ – המבוטחים פנו לקופת חולים מאוחדת בבקשה לאישור הטיפול בחוץ לארץ. קופת חולים מאוחדת הפנתה אותם למשרד הבריאות. ועדת ערר במשרד הבריאות אישרה את הטיפול. הטיפול כלול בסל הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ותקנותיו.

המבוטחים הטיסו את בנם לטורונטו עוד קודם לקבלת האישור מקופת החולים הואיל ומצבו החמיר. בבית החולים בטורונטו הם התבקשו להמציא התחייבות לתשלום. פוליסת הביטוח הפרטי של "דולב" גם היא כיסתה את הניתוח. על כן הם פנו ל"דולב", הביטוח הפרטי שלהם, על מנת לקבל התחייבות זו. המבוטחים כיסו את הניתוח על ידי פוליסת הביטוח הפרטית שלהם. קופת חולים מאוחדת סירבה להחזיר למשיבים את עלות הניתוח בטענה כי העלות כוסתה על ידי ביטוחם הפרטי של המשיבים.

דיון והכרעה

פסק הדין שניתן ע"י סגנית הנשיא אלישבע ברק-אוסוסקין, דן בפרשנות סעיף 22 לחוק בריאות ממלכתי ובטענת העדר יריבות שנטענה ע"י קופת החולים וקבע כי כל שעושה סעיף 22 הוא שהוא קובע זכות שיפוי של קופת החולים כלפי מזיק או ביטוחו בגין אירוע נזיקי שגרם אותו מזיק למבוטח של הקופה. אין הוא מתכוון לשפות את הקופה כאשר מקור הכסף הוא פרטי וכאשר לא מדובר במזיק אלא בזכות לתשלום בגין טיפול רפואי על פי החוק. אלמלא שילמו המשיבים בגין הטיפול ממקור אחר היתה הקופה נושאת בהוצאות מכוח החוק. מדובר בטיפול הכלול בסל הבריאות, בטיפול שאושר מכוח ההוראות לגבי טיפול בחוץ לארץ. לפיכך, אין כל יריבות בין קופת חולים מאוחדת לחברת "דולב". היריבות היא בין קופת חולים מאוחדת ולמבוטחים.

עוד נקבע כי על קופת חולים מאוחדת להחזיר למבוטחים את סכום הטיפול בו הם היו חייבים על פי דין גם מכוח עילה של התעשרות שלא כדין. אי תשלום זה מעשיר את קופת חולים מאוחדת שלא כדין. הדין הוא שעליה לעמוד בהתחייבותה.

ערעור קופת חולים מאוחדת נדחה והיא חוייבה לשלם למבוטחים, הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בערעור בסך -.20,000 ₪

השופטת נילי ארד הסכימה לפסק הדין ולתוצאה הנ"ל והוסיפה כי בנסיבות המקרה, לא התפוגגה אחריותה של הקופה כלפי המשיבים לטיפול בבנם התינוק, בשל כך בלבד שחברת הביטוח הקדימה ונחלצה לעזרת ההורים במצוקתם. בעשותה כן, באה חברת הביטוח בנעלי חבוּתה של הקופה. אולם כל העת הזו נותרה בעינה אחריות הקופה כלפי המשיבים – מבוטחיה. חובתה זו על קופת החולים למלא עד תום, על פי הדין ובגדרו.

השופט עמירם רבינוביץ הסכים אף הוא לתוצאה אליה הגיעה סגנית הנשיא וציין כי החבות של קופת חולים כלפי המבוטחים נובעת מחיובה של הקופה לכסות את הוצאות הניתוח על פי סל הבריאות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אי עמידתה של קופת חולים בחבות זו מהווה למעשה הפרת חובה חקוקה וגם הפרת החובה החוזית של הקופה כלפי חבריה לכסות את הוצאות הניתוח המגיעות על פי דין. כמו כן על ידי הימנעות מתשלום זה מתעשרת הקופה שלא כדין.

עע 1317/01 קופת חולים מאוחדת נ' עזבון המנוח אריאל ישר ז"ל , תמר ישר , ניר ישר, ניתן ביום 9.1.07

הכותבת: מיכל בסה (חסין), עורכת דין ומגשרת מוסמכת. מחברת הספר "פילוסופיה של המשפט-מבוא לתורת המשפט" בהוצאת אתיקה.