מדריך לרכישת ביטוח סיעודי

כיום, חברות רבות, פרטיות וציבוריות, מציעות מגוון רחב ביותר של פוליסות ביטוח בריאות. אחת הפוליסות המוכרות ביותר בתחום זה הינה פוליסת ביטוח סיעודי. מצד אחד, ישנה חשיבות רבה לביטוח הסיעודי ומדובר בעניין מהותי מאין כמוהו. מאידך, כמות האפשרויות וההבדלים בין הפוליסות השונות דורשות הבנה בנושא זה וחקירתו לעומק. להלן מדריך לרכישת ביטוח סיעודי הנוגע במספר קריטריונים בתחום הביטוח הסיעודי. 

גובה הקצבה

על פי רוב, טיפול סיעודי באדם הנמצא ברמת סיעוד שאיננה מורכבת עולה כ-8,000 שקלים בחודש. מיותר לציין כי הוצאות אלו עולות בהתאם להחמרה במצבו הבריאותי של החולה. מומחים בתחום גורסים כי טיפולים סיעודיים מורכבים יכולים להגיע עד כדי 35,000 שקלים בחודש. אי לכך, בבואו של אדם לרכוש ביטוח סיעודי, עליו להביא בחשבון הכנסות נוספות כגון ביטוח אובדן כושר עבודה, פנסיה, עתודות פיננסיות וכדומה.

הגדרת תנאי הזכאות

מצב סיעודי הינו מצב רפואי אשר מוגדר על בסיס מבחנים בדבר מסוגלותו של החולה לבצע פעולות שגרתיות כגון הלבשה, ניידות, קימה וכדומה. תנאי הזכאות המביאים להפעלת הביטוח הסיעודי אינם זהים בין חברות הביטוח השונות.  בבואכם לבחור את פוליסת הביטוח הסיעודי המתאימה לכם, בדקו היטב מהם תנאי הזכאות בפוליסה זו. מומחים בתחום מעריכים כי מדי שנה נדחות כ-30% מתביעות הביטוח הסיעודי מחמת אי עמידה בתנאי הזכאות. לדוגמא, ישנן פוליסות ביטוח סיעודי אשר באופן גורף אינן מכסות מצבים של תשישות נפש. דוגמא נוספת היא תנאי זכאות מעורפלים הניתנים לפרשנות בבתי משפט.

מילוי היסטוריה רפואית

אחת הטענות השכיחות ביותר אשר מביאות לדחיית תביעות ביטוח סיעודי הינה טענת אי גילוי. במקרים אלו, חברת הביטוח טוענת כי החולה הסתיר את מצבו הרפואי האמיתי מפניה ועל כן אין הוא זכאי לביטוח הסיעודי. לפיכך, יש להקפיד במועד החתימה על הפוליסה על שקיפות מוחלטת עם חברת הביטוח. שקיפות זו צריכה להיות מגובה באישורים רפואיים ועל המבוטח לפרט את כל הידע הרפואי הידוע לו לגבי עצמו.

אחוז הכיסוי

אחוזי הכיסוי משתנים בין פוליסות הביטוח הסיעודי בחברות ובגורמים השונים. בבואכם לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי, בדקו היטב מהו הכיסוי הניתן ומהו שיעורו. לדוגמא, יש לבדוק האם הביטוח הסיעודי תקף גם במקרים של תשישות נפש או עמידה בשני תנאים בלבד במבחן ה-ADL (מבחן להגדרת המצב הסיעודי).

תקופת המתנה

ביטוח סיעודי אשר נרכש מחברות ביטוח פרטיות כולל פעמים רבות תקופת המתנה. תקופת המתנה זו הינה, למעשה, התקופה המינימאלית בין החתימה על הפוליסה לבין הזכאות להפעיל הביטוח. כמו כן, פוליסות רבות מאפשרות למבוטח להשהות את הפעלת הביטוח עד למיצוי אפשרויות ביטוחיות נוספות (כגון ביטוח מהביטוח הלאומי). השהייה זו יכולה להביא גם להוזלה של פוליסת הביטוח במעמד הרכישה. מומחים בתחום הביטוח מזהירים כי תנאי הזכאות לביטוח סיעודי מקופות חולים או מהביטוח הלאומי הינם על פי רוב נוקשים. אי לכך, יש להימנע מתקופת המתנה במקום בו ישנו חשש שהמבוטח יישאר ללא קצבה.

תקופת הכיסוי

מבוטחים רבים פונים לרכוש פוליסות ביטוח סיעודי במסגרות פרטיות. מומחים בתחום הביטוח הסיעודי מתריעים כי יש לבדוק היטב את היקף הפוליסה ותקופת הכיסוי אשר לה זכאי המבוטח. ההמלצה הגורפת הינה רכישת ביטוח סיעודי לכל החיים. על פי רוב, סוכני הביטוח טוענים בפני הלקוחות כי חולים סיעודיים אינם שורדים למעלה מחמש שנים. יש לקחת טענות אלו בעירבון מוגבל. הרפואה המודרנית הביאה לכך שחולים רבים מאריכים ימים גם כאשר הם מצויים במצב סיעודי. בשילוב עם העובדה שהטיפולים מתייקרים בהתאם להחמרה במצב הבריאותי, תקופת כיסוי לכל החיים הינה גורם משמעותי ביותר.

ערכי סילוק

לעיתים ישנם מבוטחים אשר מעוניינים למשוך את כספי הביטוח ולהפסיקו. פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות מאפשרות לעיתים ערכי סילוק, בד"כ במסגרת פוליסת ביטוח סיעודי אשר נרכשת לכל החיים. באופן זה, פוליסת הביטוח מהווה מעין תוכנית חיסכון אשר הכספים שנצטברו בה אינם יורדים לטמיון במידה והמבוטח איננו מעוניין בביטוח. במידה ואתם מעוניינים בכך, בדקו היטב את ערכי הסילוק על פיהם מחושבים כספיהם במועד היציאה מהביטוח (מדובר במדד שנתי).

פרמיה משתנה או קבועה

ישנן שתי דרכים לשלם את הביטוח הסיעודי, בפרמיה קבועה או בפרמיה משתנה. שתי הדרכים נהנות מיתרונות וחסרונות ועל כל מבוטח לבחור את הדרך המתאימה לו ביותר. מבוטחים רבים נוטים להתפתות אחר הפרמיה המשתנה משום שתשלומיה הראשונים נמוכים ביותר.

עם זאת, ברור כי במשך השנים התשלומים הופכים לכבדים יותר ויותר. במקרים אלו עלול להיווצר מצב בו המבוטח איננו מסוגל לעמוד בדמי הביטוח וכספיו אובדים. פרמיה קבועה הינה פרמיה בטוחה יותר אשר תשלומיה אינם משתנים אלא בגין תנודות במדד. על פי רוב, פרמיות קבועות נקבעות עבור פוליסת ביטוח סיעודי לכל החיים וכספים אלו ניתן למשוך במידה והמבוטח אינו מסוגל לעמוד בתשלומים. כיום, חברות ביטוח פרטיות מאפשרות גם מסלולי ביניים בין הפרמיה הקבועה לפרמיה והמשתנה.

פיצוי או שיפוי

חברות הביטוח הפרטיות מאפשרות ללקוחותיהם שתי אפשריות לקבלת הכספים, שיפוי או פיצוי. שיפוי הינו החזר עבור קבלות ופיצויי הינו סכום קבוע מראש המשולם למבוטח. מומחים בענף הביטוח הסיעודי ממליצים לבחור בדרך של פיצויי שכן מסלול השפוי איננו מכסה הוצאות אשר לא ניתן להמציא קבלות עבורן (כגון אובדן הכנסה או עוגמת נפש).