מצב סיעודי מהו?

מצב סיעודי הינו הגדרה עבור אדם אשר זקוק לסיוע של אדם נוסף בביצוע פעולות יומיומיות שגרתיות. משרד הבריאות והמוסד לביטוח לאומי מגדירים את מצב סיעודי באופן מפורש ועל בסיס הגדרות ברורות. על פי הגדרות אלו, ניתן לקבוע האם הגיע פלוני למצב סיעודי או לאו. אדם עלול להגיע למצב סיעודי בגין גורמים רבים כגון זקנה, מחלה, תאונה וכדומה. הגדרה של מצב סיעודי נעשית באופן פרטי גם על ידי חברות הביטוח וקופות החולים. מצב סיעודי מהווה את העילה לקבלת פיצויי במסגרת פוליסת ביטוח בריאות עבור ביטוח סיעודי.

מבחן ה-ADL הינו המבחן הבסיסי אשר קובע האם אדם הגיע למצב סיעודי. מבחן זה, אשר תרגומו לעברית הינו מבחן הפעולות היומיות (Activities Of Daily Living),  בוחן שישה מדדים לגבי יכולתו של האדם להתמודד עם פעולות יומיות שגרתיות. הזכאות לקבלת הפיצויים עבור ביטוח סיעודי תלוייה על פי רוב במבחן זה.

להלן שש הפעולות לפי מבחן ה-ADL:

• קימה ושכיבה על כסא או מיטה (לרבות כסא גלגלים).
• לבישה ופשיטה עצמאית של לבוש. המבחן בוחן את מסוגלותו של אדם להתמודד עם פעולות הלבשה הכוללות את כל פרטי הלבוש, החל מהנעליים, דרך סגירת חגורה וכלה גם בהרכבה של גפה מלאכותית.
• מבחן הרחיצה – יכולתו של אדם להתקלח בכוחות עצמו. מבחן זה כולל את הכניסה למקלחת, פעולות השטיפה והיציאה מהמקלחת.
• אוכל – האם האדם מסוגל לאכול בכוחות עצמו (גם במידה והאוכל הוכן על ידי אדם אחר).
• שליטה על הסוגרים – אחד הגורמים הקשים ביותר מבחינת המצב הסיעודי הינו השליטה על הסוגרים. אדם אשר זקוק לקטטר או חיתולים למבוגרים, בגין אי שליטה על פעולות המעיים או מתן השתן.
• ניידות – אדם אשר זקוק להליכון או מקל הליכה לצורך ניידות איננו אדם המוגבל מבחינת הניידות. אדם ייחשב כלא-עצמאי כאשר הוא זקוק לסיוע בכדי לנוע ממקום למקום.

מבחן ה-ADL קובע כי די בכך שאדם מסוגל לבצע רק מחצית מאחת מפעולות אלו בכדי להביא להכרה כי הוא עומד בתנאי המדובר. הבחינה האם אדם מצוי במצב סיעודי איננה דורשת הוכחת כל שש התנאים. על פי רוב, מספיקה הכרה בשלוש או ארבע פעולות אותן לא יכול האדם לבצע בכדי להכיר בו כסובל ממצב סיעודי. יש לציין כי לעיתים אי שליטה על הסוגרים יכולה להוות עילה להכרה במצב סיעודי בתוספת תנאי נוסף אחד בלבד.

תשישות נפש

תשישות נפש הינה תולדה של פגיעה קוגניטיבית. אדם יכול להיות מוגדר סיעודי בגין תשישות נפש, גם כאשר הוא מסוגל, לכאורה, לבצע את הפעולות הנבדקות במבחן ה-ADL. במקרים אלו, יש להוכיח את תשישות הנפש על ידי אישור רפואי מטעם רופא המומחה בתחום רפואת הנפש. תשושי נפש אשר מוגדרים במצב סיעודי הינם אנשים הסובלים מבעיות הבנה קשות, ירידה משמעות ביכולת האינטלקטואלית, פגיעה משמעותית בזיכרון (לטווח הקצר ו\או לטווח הארוך), חוסר התמצאות ועוד.

מצב סיעודי מבחינת חברות הביטוח

על פי החוק, המפקח על הביטוח הינו בר סמכא מטעם משרד הבריאות לאשר לחברות הביטוח להתגמש או להוסיף קריטריונים להגדרות אלו. לדוגמא, מרבית חברות הביטוח מכירות במצב סיעודי במקום בו אדם אינו שולט על הסוגרים ואינו מסוגל לבצע פעולה נוספת ממבחן ה-ADL. כמו כן, ישנן חברות ביטוח הקובעות קריטריונים מקלים יותר. לדוגמא, חברות ביטוח מסוימות קובעות כי אדם המרותק לכסא גלגלים, יכול להיחשב כלא נייד, גם כאשר הוא מסוגל לנוע בכוחות עצמו.